La mayoría de las sociedades democráticas decidieron (para bien) que las desigualdades en acceso a la salud son, entre todas las desigualdades posibles, una de las más injustas e intolerables.
Foto: Lina Gasca
Democracia y Salud
Uno de los mayores desafíos de las democracias modernas es garantizar a los ciudadanos una atención digna y oportuna a los servicios sanitarios. La solución está, a parecer, en las reformas permanentes, pero ejecutadas de manera democrática y basadas en la búsqueda de consensos.
Por: Alejandro Gaviria
El avance de la salud pública constituye uno de los mayores de la humanidad. Solo por ello podemos decir (creo que es un argumento razonable) que somos la generación más afortunada de la larga historia de migraciones y desastres, imperios y matanzas, que es la historia misma de la especie. El gran escape lo llama el economista escocés Angus Deaton. La poeta polaca Wisława Szymborska lo describe de forma más elocuente: “Pocos llegaban a los treinta. La vejez era privilegio de árboles y piedras. La infancia apenas duraba lo que un lobo es cachorro. Forzoso era apresurarse para llegar con vida a la puesta de sol, a las primeras nieves”.
Especial Imaginar la Democracia
En 1800, la esperanza de vida al nacer era menor a 40 años en todos los países del mundo, sin excepción. En el año 2000 (durante el siglo XX tuvo lugar la llamada ‘edad de oro’ de la salud pública), ya superaba los 65 años. Ahora, incluso después de la pandemia, se acerca a los 75 años. Además, las brechas entre países ricos y pobres se han cerrado de manera acelerada, incluso en muchos casos de manera definitiva. En los años sesenta del siglo pasado, la diferencia en esperanza de vida entre Estados Unidos y Colombia era de quince años; en 2023 se había reducido a poco más de un año. Este progreso relativo ocurrió a pesar de la ausencia de convergencia económica.
En 1800, la esperanza de vida al nacer era menor a 40 años en todos los países del mundo, sin excepción
El progreso ha sido consecuencia de los avances científicos y su posterior difusión global. La idea liberal del progreso (rechazada en algunos círculos políticos por complaciente o limitada) tiene en la salud pública una comprobación inobjetable: el conocimiento aplicado, la cooperación a gran escala y la solidaridad humana han resultado (no hay otra forma de decirlo) en un mundo mejor. Sin embargo, como bien escribe la poeta Szymborska, “no hay alegría sin una sombra de temor, y no hay desaliento sin un atisbo de esperanza”.
El aumento de la esperanza de vida y el incremento concomitante en la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles (causado también por cambios sustanciales en nuestros hábitos y formas de vida) han traído nuevos problemas. Uno cambia usualmente un problema por otro, dicen los liberales trágicos. La demanda por servicios de salud ha crecido de manera acelerada en buena parte del mundo; el gasto en salud ha crecido también rápidamente y la mayoría de los Estados enfrentan crisis simultáneas de deterioro en la atención y déficits en los presupuestos.
Propongo el siguiente ejercicio ilustrativo del problema mencionado: escoger un país al azar en cualquier parte del mundo (en Europa, por ejemplo) y buscar en Google (el memorioso) o en cualquier otra parte, noticias sobre crisis o colapso de la atención en salud en el país seleccionado. Puedo anticipar el resultado: aparecerán cientos de noticias. El progreso en los indicadores de salud ha coincidido con las crisis de los sistemas de salud, sobre todo con las crisis financieras o de sostenibilidad. Esta contradicción es, en buena medida, consecuencia del mismo éxito.
Economía de la salud y crisis financiera
La mayoría de las sociedades democráticas decidieron (para bien) que las desigualdades en acceso a la salud son, entre todas las desigualdades posibles, una de las más injustas e intolerables. Como consecuencia, han diseñado formas colectivas de pagar por los servicios de salud. No es que la salud sea gratis: es que se paga de manera colectiva, por medio de contribuciones e impuestos. En algunos casos, la prestación es mayoritariamente pública; en otros casos, como en Colombia, es mixta: pública y privada.
La mayoría de las sociedades democráticas decidieron (para bien) que las desigualdades en acceso a la salud son, entre todas las desigualdades posibles, una de las más injustas e intolerables
El llamado derecho a la salud debe entenderse como el derecho a la atención en salud. Ninguna institución o intervención humana puede garantizar la salud o la vida de manera permanente, pero sí el acceso a una atención digna y oportuna. Los sistemas de salud buscan no solo mejorar la salud de la población, sino también proteger financieramente a las familias (esto es, evitar que una enfermedad lleve al empobrecimiento o al deterioro sustancial de las condiciones de vida). En otras palabras, buscan desligar el acceso de la capacidad económica. En Colombia, por ejemplo, esta idea ha tenido un amplio desarrollo jurisprudencial y es de cumplimiento obligatorio. No es solo una aspiración colectiva de cumplimiento gradual.
Ninguna institución o intervención humana puede garantizar la salud o la vida de manera permanente, pero sí el acceso a una atención digna y oportuna
Los problemas financieros de los sistemas de salud obedecen a varias causas. Unas tienen que ver con el envejecimiento de la población y el crecimiento de las enfermedades crónicas como la hipertensión y la diabetes, pero también con las distorsiones que aparecen cuando existe un tercer pagador, el Estado, la EPS o quien fuere. Estas distorsiones incluyen atenciones innecesarias, exámenes superfluos, tratamientos muy costosos y de beneficio marginal, etc. Son las típicas distorsiones de precio cero que pueden llevar a grandes ineficiencias e incluso a corrupción.
Otras causas tienen que ver con lo que se conoce como la presión tecnológica: las nuevas tecnologías de salud (por ejemplo, los medicamentos) tienen precios cada vez más altos, algunos de ellos desligados de la efectividad clínica. Los medicamentos oncológicos de última generación, por ejemplo, cuestan hasta diez veces más que los medicamentos disponibles dos décadas atrás. La inclusión de estas tecnologías plantea debates bioéticos muy difíciles, en algunos casos imposibles.
De la misma manera, los costos de los servicios hospitalarios de alta complejidad tienden a aumentar sistemáticamente por encima de la inflación general, como consecuencia de su misma estructura productiva, la cual depende de talento humano altamente calificado. El economista William Baumol llamó a esta tendencia “la enfermedad del costo” y mostró, para muchos países, el encarecimiento relativo de la prestación de servicios hospitalarios.
Los costos de los servicios hospitalarios de alta complejidad tienden a aumentar sistemáticamente por encima de la inflación general, como consecuencia de su misma estructura productiva, la cual depende de talento humano altamente calificado
En suma, la atención en salud es crecientemente costosa, cada vez más demandada y pagada usualmente por terceros. Esta combinación lleva a problemas financieros permanentes que no dependen de la arquitectura institucional (afectan a los sistemas públicos y privados) ni pueden resolverse exclusivamente con políticas preventivas (como se ha argumentado en el debate doméstico). Es un problema que requiere adaptación y reformas permanentes. Volviendo al liberalismo trágico, es un problema que no tiene una solución definitiva y plantea dilemas complejos.
Dilemas de política pública
Un primer dilema surge de la necesidad de una “priorización explícita”: listas de tecnologías incluidas y excluidas definidas de manera centralizada. Este tipo de ejercicios conduce inmediatamente a grandes debates éticos, pues, para algunos pacientes, la posibilidad de algunos años o meses de vida podría depender de un medicamento excluido. En las democracias modernas, mediatizadas, con problemas crecientes de legitimidad, resulta cada vez más difícil el abordaje de este tipo de problemas que implican decisiones colectivas en un contexto de escasez.
¿Deberíamos, por ejemplo, pagar con recursos públicos por un tratamiento contra el cáncer que cuesta cientos de millones de pesos, pero está asociado, según la evidencia disponible, con apenas dos meses adicionales de vida? ¿Pueden los argumentos financieros ser tenidos en cuenta a la hora de decidir cuestiones de vida o muerte? Si no, ¿cómo vamos a conseguir los recursos necesarios para pagar tratamientos de precios altísimos para cada vez más pacientes? En Colombia, la reflexión bioética (en particular, la ponderación entre beneficios y costos) ha estado casi ausente en las sentencias de la Corte Constitucional. Las únicas exclusiones posibles son los tratamientos experimentales, ineficaces o que tengan que ser prestados en el exterior.
¿Deberíamos, por ejemplo, pagar con recursos públicos por un tratamiento contra el cáncer que cuesta cientos de millones de pesos, pero está asociado, según la evidencia disponible, con apenas dos meses adicionales de vida?
Otro dilema viene del manejo de los recursos. El sector público, en muchos países en desarrollo, carece de las capacidades para su administración completa. En Colombia, las EPS públicas nunca han funcionado. Las entidades territoriales han fracasado incluso más estruendosamente: la captura de recursos del régimen subsidiado por paramilitares y los carteles de medicamentos de alto costo ocurrió bajo la administración de municipios y departamentos.
En Colombia, las EPS públicas nunca han funcionado
La administración privada también ha tenido grandes dificultades. La regulación y la supervisión no siempre han sido eficaces. La autonomía plena de las EPS en la conformación de la red, esto es, su capacidad para decidir con quién se contrata la prestación de los servicios, ha resultado en desviación de recursos y corrupción. No todas las EPS incurrieron en contrataciones cuestionables, pero algunas lo hicieron con consecuencias adversas sobre la atención en salud y la legitimidad del sistema.
No hay una alternativa perfecta. De nuevo se cambia un problema por otro. Probablemente los sistemas mixtos logran la combinación más adecuada entre capacidades y legitimidad, pero los debates democráticos llevan con frecuencia a la inacción, a la negación de las reformas parciales que, ante problemas complejos, son la única salida.
Las reformas a la salud constituyen uno de los desafíos más difíciles para las democracias modernas. No solo por los dilemas señalados, también por la superposición de intereses diversos, públicos y privados. “Todo el mundo quiere reformar la salud hasta que alguien se atreve”, afirmó hace unos años un político estadounidense. Cabe recordar que el presidente Barack Obama dedicó buena parte de su atención y capital político a una reforma parcial que tuvo (y sigue teniendo) grandes problemas de implementación y desafíos judiciales. En Inglaterra, con un sistema netamente público, las reformas se han sucedido con impactos menores, incluso negativos.
Las reformas a la salud constituyen uno de los desafíos más difíciles para las democracias modernas
El caso reciente de Colombia (los problemas de acceso y financieros se han multiplicado) revela las consecuencias adversas de intentar una reforma a la salud sin consensos, sin diálogo con los diferentes sectores y mediante intervenciones administrativa forzadas. Algunos indicadores de salud han venido mejorando inercialmente, pero el sufrimiento de los pacientes es innegable. El único camino seguirá siendo el reformismo democrático basado en la búsqueda de consensos y el entendimiento pleno de los dilemas ya planteados. Los atajos no existen, como lo hemos aprendido trágicamente durante estas últimas semanas en Colombia.
El caso reciente de Colombia (los problemas de acceso y financieros se han multiplicado) revela las consecuencias adversas de intentar una reforma a la salud sin consensos, sin diálogo con los diferentes sectores.
